上伊那医療生活協同組合　上伊那生協病院

回復期リハビリテーション病棟または療養病棟への入院紹介

地域連携室までご連絡ください

「診療情報提供書（上伊那生協病院版）」と「入院申込書（本人ご家族にお書きいただくもの）」をＦＡＸでお送りください。毎週火曜日の入院判定会議で検討のうえ、ご返事を差し上げます。なお、不明の点がありましたら担当職員まで遠慮なくご連絡ください。

TEL 0265-79-8382
FAX 0265-79-8379

一般病棟への入院紹介

地域連携室までご連絡ください

病状などを電話で伝えていただければ、相談のうえ、すみやかにご返事いたします。必要に応じて、入院前に情報提供書など必要情報をいただく場合がございます。なにとぞご了承ください。

TEL 0265-79-8382
FAX 0265-79-8379

外来でのＣＴ検査の依頼

1.所定の「診療情報提供書（CT検査依頼箋）」に必要事項のご記入をお願いいたします。

• 早めの検査希望あり ・ なしのチェックをお願い致します。
• 必ず連絡がとれる患者様の電話番号のご記入をお願い致します。
• 造影ＣＴをご依頼いただく場合は、 造影剤アレルギー、 あきらかな腎機能低下（血清クレアチニン1.0以上）がないことをご確認ください。

2.上伊那生協病院の医事課へ情報提供書のFAX送信をお願い致します。

FAX番号…0265-79-4981

3.FAXが届きしだい外来看護師が患者様の自宅へ連絡し検査予約を致します。

• 日時の確認後、予約票を患者様のご自宅に郵送致します。

4.予約日時は依頼された先生へもFAXでご返送致します。

検査終了後は患者様にフィルムをお渡しいたします。

• フィルムをお渡しするまで20分程お待ちいただきます。
  （フィルムの返却は不要です。依頼された先生の元で保管してください。）
• 信大放射線医師が読影し、検査結果はおおむね1週間後に発送しますので、患者様へ依頼された先生から検査結果をお伝えください。

PDF

○「診療情報提供書（上伊那生協病院版）」

○「入院申込書（本人ご家族にお書きいただくもの）」

○ 「診療情報提供書（ＣＴ検査依頼箋）」

物忘れ外来ほか特診の依頼

担当医または外来看護課にご連絡ください

病状などを電話で伝えていただければ、相談のうえ、すみやかにご返事いたします。必要に応じて、入院前に情報提供書など必要情報をいただく場合がございます。なにとぞご了承ください。

TEL 0265-79-8813
FAX 0265-79-4981